Demande d'examen radiologique.

Formulaire en ligne, à remplir par le médecin prescripteur ou par le patient. L'envoi ne confirme pas un rendez-vous : notre secrétariat revoit chaque demande.

Cette étape est incomplète

Données du patient

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Format JJ.MM.AAAA

Assurance maladie (facultatif)

Adresse

NPA

Localité

Pays

S'agit-il d'un accident ?

Décision ouverte : le détail du sinistre (date, référence) reste à valider par le CIME.

Rendez-vous et prescripteur

Date du rendez-vous (facultatif)

Laissez vide si la date n'est pas encore fixée.

Heure

Médecin prescripteur (obligatoire)

Aucune correspondance ? Le texte saisi est conservé tel quel.

Copie à (facultatif)

Examen demandé

Examen (obligatoire)

Région anatomique

Données cliniques et pathologie(s) recherchée(s) (obligatoire)

Pièce jointe (facultatif)

Choisir un fichier ou le déposer ici PDF, JPG ou PNG · 10 Mo maximum

Préparation prévue — {{ prepTitle }}

Information reprise du document CIME. Les consignes définitives sont confirmées par le secrétariat.

Ouvrir le plan de préparation au Cololyt →

Lors de la prise de rendez-vous, merci de nous signaler si vous êtes

Répondez à chaque question. « Je ne sais pas » est une réponse valable : elle n'empêche pas l'envoi et déclenche une vérification par le centre.

Questions spécifiques à l'IRM

Ces questions apparaissent parce qu'une IRM est demandée.

Décision ouverte : la question « IRM compatibles ? » s'applique-t-elle aussi à d'autres implants ? À confirmer par le CIME.

À vérifier par le CIME — {{ flagCount }}

Vous pouvez envoyer la demande malgré tout : le secrétariat complétera avec vous par téléphone.

Vérification

{{ r.k }}: {{ r.v }}

Communication des résultats

Les résultats sont transmis par courrier (livret + CD-Rom) selon le document source. Canaux à confirmer par le CIME.

Destination des résultats (obligatoire)

L'e-mail non chiffré ne garantit pas la confidentialité. Vos coordonnées ne sont jamais réutilisées sans votre accord.

Je confirme que les informations transmises sont exactes et complètes à ma connaissance.

L'envoi a échoué. Vos réponses sont conservées. Réessayez ou appelez le 022 544 42 00.

L'envoi de la demande ne confirme pas un rendez-vous.

Demande envoyée

Référence: {{ reference }}
Reçue le: {{ sentAt }}
Statut: En revue par le CIME

Le secrétariat vérifie la demande et vous contacte pour fixer ou confirmer le rendez-vous. Ceci n'est pas une confirmation de rendez-vous.

Retour à la préparation